آموزش دستشویی رفتن

ترجمه قسمت هایی از کتاب Toilt Training نوشته Maria Wheeler

یکی از مهمترین مهارتهای مورد نیاز ما، آموزش دستشویی رفتن کودکان به طور مستقل و موفق می باشد. لباسهای خیس و کثیف و عدم بهداشت دستشویی می تواند نقش مهم و معنی داری در تعاملات اجتماعی داشته باشند. طبق تحقیقات انجام شده، عموماً بیشترین مشکل افراد اوتیسم در آموزش دستشویی رفتن است. بسیاری از روش هایی که برای آموزش توالت به بچه های اوتیسم استفاده می شود، مناسب نیستند. بنابراین برای آموزش توالت رفتن راه هایی وجود دارد که تأثیر آنها به اثبات رسیده است.

در طراحی مداخلات آموزشی و برای موفقیت در آموزش انفرادی، ضروری است تا این ویژگی ها و نیازهای منحصر به فرد هر شخص را مورد توجه قرار دهیم.

ویژگی هایی که در هنگام طراحی مداخلات عنوان می شود عبارتند از:

- نیازهای ارتباطی

- ارتباطات لفظی

- آگاهی های حسی

- تحریکات حسی

- ترجیح دادن آیین های روزمره

- مشکلات برنامه حرکتی

- محدودیت تقلید

- یادگیری مداوم

- افزایش سطوحی از اضطراب

- مشکلات رفتارهای سازشی در موقعیتهای جدید مناسب

هنگامی که فرد برای استفاده از تسهیلات به کمک مراقبین وابسته است، برقراری ارتباط، نقش عمده ای را در فرآیند آموزش توالت ایفا می کند. بعلاوه، برای آن که بتوان به کسی مراحل استفاده از توالت را آموزش داد باید ارتباطات مؤثری وجود داشته باشد. هنگام برنامه ریزی و ایجاد مداخلات، به خاطر داشته باشید که اشخاص اوتیسم در تفسیر زبان به گونه ای بسیار لفظی و عینی گرایش دارند.

مسائل حسی نیز در واکنش های آنان هنگام آموزش توالت رفتن تأثیر می گذارند. میزان آگاهی و هشیاری شخصی نسبت به تغییرات بدنی خودش هنگام تخلیه (احساس دفع) ، حساسیت به تحریک های لمسی لباس و تحریک های محیطی در دستشویی در موفقیت آموزش توالت دخیل هستند.

اولویت بندی برای امور عادی و رسمی را می توان پایه ای محکم قرار داد و استفاده از توالت را به امری معمول و منظم تبدیل نمود. مشکل سازگاری با محیط جدید مثل استفاده از یک توالت متفاوت در محیطی جدید، را اغلب می توان با ایجاد یک سری فعالیت های مخصوص رفع کرد که به عنوان پلی بین همان امور عادی و شرایط جدید عمل می کند، همچنین می توانید از این امور عادی و رسوم خاص جهت ارائه ی مهارت های استفاده از توالت به شکل یک سلسله مراحل استفاده کنید و بنابراین آموزش مرحله ای مورد نیاز را فراهم آورید. یادگیری از طریق تقلید، محدودیت های زیادی به دنبال دارد. تقلید می تواند راهکار قدرتمندی برای آموزش مهارت ها و رفتارهای جدید باشد. به خاطر داشته باشید که فرد از رفتارهای نادرست نیز به همان راحتی مهارت های مطلوب تقلید کرده و آن ها را یاد خواهد گرفت. هنگام استفاده از هرگونه روش تقلیدی، بر راهکارهای ارتباطات مؤثر تکیه کنید تا توجه به رفتارهای بخصوصی جهت تقلید معطوف شود. این مهم را به شانس واگذار نکنید. اگر این توجه مستمر نباشد یا به سوی جزئیات نامربوط معطوف گردد، مراحل یادگیری به مسیر غلطی خواهد افتاد.

مشکلات حرکتی نیز می تواند بر موفقیت در استفاده از توالت تأثیر بگذارد. هنگامی که فرد در طراحی و ایجاد حرکت های فیزیکی مورد نیاز برای بروز یک رفتار خاص مشکل داشته باشد، دسترسی و استفاده از توالت بدون کمک دیگران می تواند کار بسیار دشواری باشد. بسیاری از مواقع شخص می داند که چه باید انجام دهد، اما قادر نیست حرکات فیزیکی مورد نیاز برای انجام آن کار را شروع کند. این اتفاق ممکن است مدام یا گهگاه رخ دهد.

تصمیم برای آموزش توالت

وقتی قصد داریم کودکی 5-2 ساله را برای آموزش توالت آماده کنیم این ممکن است تصمیم چالش برانگیزی باشد و نشان دهنده ی این است که سن تقویمی کودک (که مبتنی بر تاریخ تولد واقعی او است) عامل مهمی برای شروع آموزش توالت او می باشد.

بنابراین آموزش، نباید قبل از هجده ماهگی کودک شروع شود و اگر کودک بیش از چهار سال دارد آموزش توالت برای او مقدم است.بیشتر بچه ها باید خودکنترلی و یا آموزش عادات دستشویی رفتن را قبل از پنج یا 6 سالگی آموخته باشند.

عوامل فیزیولوژیکی مختلفی برآمادگی برای آموزش دستشویی رفتن تأثیر می گذارند. این عوامل رابطه نزدیک و تنگاتنگی با آگاهی شخص دارند یعنی این که آیا شخص قادر است در یک زمان 1 تا 2 ساعته خود را کنترل کند و یا اینکه در طول خواب او می تواند خود را کنترل کند و خشک و تمیز بماند. البته توانایی انجام این کار به ظرفیت جسمی فرد برای تمیز نگه داشتن خود بستگی دارد. علامت دیگری که نشان می دهد فرد آمادگی جسمی برای آموزش مدفوع کردن پیدا کرده است، مدفوع کردن فرد به صورت منظم و همچنین کثیف نشدن در طول خواب است.

احتیاط!

اگر نشانه ها و علامتهای دیگری از آمادگی در فرد دیده شد از تأخیر آموزش دستشویی رفتن پرهیز کنید. فرد ممکن است نتواند هنوز خود را برا یک دوره 1 یا 2 ساعته خشک و تمیز نگه دارد.

برای افرادی که به علت نوع مواد غذایی و نوشیدنی هایی که مصرف می کنند چندین بار در ساعات، عمل دفع را انجام می دهند، باید برنامه کمکی و نوع خوراکی و نوشیدنی آنها را در جریان برنامه آموزشی توالت رفتن در نظر داشته باشیم. برای اشخاصی که در هنگام عمل دفع خود را به طور کامل تخلیه نمی کنند، باید روشها و تکنیکهایی را در نظر بگیریم که به آنها در خالی کردن مثانه و روده به طور کامل کمک کند.

مهارتهای مختلفی برای آموزش توالت رفتن ضروری و حیاتی است که شامل:

- توانایی جسمی فرد برای نشستن و نگه داشتن بدن در یک وضعیت کاملاً درست.

- همکاری اولیه در مورد لباس کندن (لباسهایی که مربوط به توالت رفتن می باشد ، شلوار، شورت و ...) به منظور کاهش اضطراب و نگرانی قبل از اینکه شخص شروع به عمل دفع کند.

- نداشتن منع پزشکی و دارویی که باعث شود فرد در برنامه آموزشی نتواند شرکت داشته باشد.

- در طول آموزش توالت رفتن،یک برنامه دیداری برای خوردن غذاها و نوشیدنی هایی که عمل دفع را افزایش می دهند داشته باشید.

مؤثر باشد که تمام موارد به صورت همیشگی دنبال شود.

- ساعات مناسبی را برای توالت رفتن تعیین کنید و آن زمانها را در برنامه دیداری بگنجانید.

- کل برنامه را که شامل: وارد شدن به دستشویی، درآوردن لباس، نشستن روی توالت، تمیز کردن خود، آب ریختن در دستشویی، لباس پوشیدن، شستن و خشک کردن دستها است را بررسی کرده و فعالیتهای برنامه بعدی را در نظر داشته باشید. توسعه دادن و دنبال کردن منظم زمانهای برنامه ریزی شده برای دسترسی به توالت رفتن به طور اساسی تأثیرات آموزش را افزایش می دهد. به منظور توسعة یک برنامه، مشاهده دقیق از جریان رفتارهای دفع فرد، مورد نیاز می باشد. ثبت اطلاعات مشاهده شده، مثل نوشتن زمانها روی نمودار در طول روز، هنگامی که شخص ادرار یا مدفوع می کند باعث می شود که برنامه ریزی عملی تر و دقیق تری بدست آید. عادات و رفتارهای دفع غیرقابل پیش بینی ایجاب می کند که اطلاعات را بر روی نمودار ببریم تا یک برنامة پیشرفتة منطقی تنظیم کنیم.

شما می توانید با تنظیم یک برنامه فقط برای ساعات بیدار شدن، کار خود را شروع کنید. آموزش شبانه فقط باید زمانی آغاز شود که فرد در آموزش دستشویی رفتن در طول روز به استقلال رسیده باشد. یک نمودار روزانه (مثل چیزی که در ضمیمه نشان داده شده) را باید برای ثبت زمانها و تاریخ های ادرار و مدفوع در نظر گرفت. این نمودار در طول آموزش و بعد از آموزش می تواند استفاده شود و لازم است که انجام و پیشرفت آن را کنترل و بررسی کنیم. بعد از ادامه این نمودار در طول دو هفته باید الگوی زمانهای دفع آشکار شود. در این صورت روند آموزش را به صورت روزانه شروع کنید، یعنی اینکه شخص را 5 تا 15 دقیقه قبل از زمانی که در نمودار نشان داده شده به دستشویی ببرید. اگر شخص به زمان بیشتری برای استراحت کردن و توجه و تمرکز بر روی کارش نیاز دارد باید دقایق بیشتری به او فرصت دهید. اما اگر فرد سریع عمل دفع را انجام داد این زمان می تواند کوتاه تر باشد. بعضی خانواده ها و معلمان برای اینکه جدول ثابت و روتینی را برای اشخاص تنظیم کنند، مشکل دارند و این برای آنها کار سختی است. داشتن یک جدول خوب توصیف شده زمانی می تواند مؤثرباشد که تمام موارد به صورت همیشگی دنبال شود.

روشهای گفتاری و دیداری را با هم ترکیب کنید و استفاده کنید تا به عنوان پایه ای برای فهم و تفاهم قرار گیرد.

بهتر است به جای اینکه دستشویی رفتن را یک کار مستقل بدانیم، آن را یک زنجیرة رفتاری متوالی در نظر بگیریم که تمامی رفتارهایی را که عمل دفع را دنبال می کنند، در بر می گیرد. برای تکمیل این عملکرد از شیوه های بصری استفاده کنید، مانند یک سری از تصاویری که توالی رفتارها را نشان می دهند.

روش استفاده از توالت به عنوان یک سری از رفتارهای مرتبط به هم برای شاگرد، شامل:

• پی گیری یک برنامة بصری برای خوردن غذا، نوشیدن مایعات، دسترسی به توالت

• رفتن به دستشویی (حمام) و بستن در، در موقع مناسب.

• درآوردن لباس به حدی که برای استفاده از توالت لازم است.

• نشستن روی توالت، آرام بودن و صبر کردن تا اتمام کار

• دسترسی به دستمال توالت، شستشو با آب و مرتب گذاشتن دستمال توالت

• بلند شدن از روی توالت، کشیدن فلاش، گذاشتن سرپوش و پوشیدن لباس

• شستن و خشک کردن دستها، استفادة درست از حوله، تمام شدن کار استفاده از توالت، بیرون رفتن از دستشویی.

• چک کردن دوبارة برنامه و آغاز فعالیت بعدی.

اجرای برنامه ها و تکرار آن ها باعث بهبود همکاری شاگرد با مربی می شود و همچنین نتایج مثبت آموزش را به حداکثر می رساند. یکی از عوامل مؤثر برای موفقیت در دفع ادرار، بر یک پایه منظم و قابل پیش بینی افزایش و کنترل مصرف مایعات در طول دورة آموزشی است. مقدار آب میوه، آب، نوشابه و دیگر مایعاتی را که فرد در طول روز مصرف می کند، مدنظر داشته باشید. ارتباط زمانی مصرف مایعات و دفع ادرار را نیز مورد توجه قرار دهید. با توجه به این نکته، حدود 10 تا 15دقیقه قبل از هر بار رفتن به دستشویی، مقدار بیشتری مایعات در اختیار فرد قرار دهید. بین دفعات و میزان مصرف مایعات تعادل برقرار کنید تا احتمال استفادة فرد از توالت برای دفع ادرار در زمان فراغت از برنامة آموزشی افزایش یابد.

احتیاط!

از نوشاندن بیش از حد مایعات (بیشتر از 8 تا 18 اونس لیوان در هر روز) برای افزایش احتمال دفع ادرار با استفاده از توالت، جلوگیری کنید. این امر باعث ایجاد رفتارهای مصنوعی و بخشی از عادات رفتاری شاگرد می شود و کار مضری خواهد بود.

هنگامی که تصویر مناسبی برای آسان تر کردن و درآوردن لباس طراحی می شود، به روشنی مطمئن می شویم که درآوردن لباس برای توالت رفتن مورد نیاز است.

ارائه انتظارات به طور نامشخص برای درآوردن لباس ممکن است منجر به درآوردن همه لباس ها شود. یادآوری جزئی تر ممکن است با گفتن «شلوارت را در بیاور» بیان شود در حالی که یک راهنمای تصویری مرتبط را ارائه می دهید.

درآوردن و پوشیدن لباس به صورت مستقل با استفاده از روش «زنجیره سازی وارونه» می تواند امیدوار کننده باشد.

زنجیره سازی وارونه شامل تجزیه یک مهارت به گام های کوچک تر آموزشی است که با آخرین مرحله توالی، اولین مرحله آموزش داده می شود.

مرحلة دیگری که طی توالت رفتن باید به بیمار آموزش داد، شستن دستهاست. هر کسی که یاد می گیرد از توالت استفاده کند باید یاد بگیرد پس از استفاده از توالت دستهای خود را بشوید. به طور حتم، برای آموزش صحیح شستشوی دستها، برقراری ارتباط با هر مرحله از این روند لازم است.

برای فردی که برای اولین بار این کار را تجربه می کند، لازم است که به طورکامل این کار را یاد بگیرد و این احساس را به طور کامل تجربه کند.

آموزش شستن دست ها شامل دستورات زیر است:

- نمایش تصاویر متوالی و یا هر روش مناسبی که خود گامی برای کامل شدن آموزش می باشد.

- استفاده از دستورات دقیق و جزئی مثل استفاده از یک قطعه صابون و غیره.

- آماده کردن لوازم مورد نیاز مثل: صابون، آب، حوله و قرار دادن آنها در محلی مناسب برای دسترسی آسان. در طول آموزش، باید شلوار کودک را به گونه ای انتخاب کنید که به عدم وابستگی او در پوشیدن و درآوردن لباس کمک کند. لباس فرد را با توجه به زیبایی یا شیک بودن آن انتخاب نکنید. لباس باید به راحتی قابل پوشیدن و درآوردن باشد.

مدل های رایجی که در این آموزش باید برای شخص در نظر گرفت، عبارتند از:

- شورت ها و شلوارهایی با کمر کش دار

- شلوارهای گشاد و راحت، اما نه بیش از اندازه گشاد و کیسه ای شکل.

- دامن های گشاد و چین دار

- دامن ها و پیراهن هایی تا زانو یا کوتاهتر

- عرق گیرها (شلوارهای عرق گیر)

- شلوارهای کشباف گشاد و راحت

- لباس های تهیه شده از الیاف نرم

- و پیراهن ها کوتاه خیلی کوتاه

تجهیزات و سازشهایی که ممکن است برای رشد ایمنی و استقلال در دستشویی رفتن نیاز باشد شامل:

- پوشک پلاستیکی نگهدار برای پوشیدن روی شورت؛

- تشتک نشیمن اندازه سنگ دستشویی برای اینکه کودک را وقتی در حالت نشسته قرار دارد حمایت کنیم.

- زیرپایی که دسترسی مطمئن به سینک یا سنگ دستشویی را فراهم کند.

- صابون و حوله ی دستی که کار را آسان می کند.

- دستمال توالت برای برداشتن به مقدار مناسب در دسترس باشد؛

- تنظیم درها، پریزهای برق و منبع آب گرم برای رشد استقلال همراه با رعایت ایمنی .

آموزش کنترل شب ادراری

آموزش کنترل شب ادراری می تواند برای شخصی در نظر گرفته شود که دستشویی رفتن در روز را به خوبی یاد گرفته باشد. افرادی که بصورت مستقلانه در طول روز توالت می روند اما در شب رختخواب خود را خیس می کنند نمونه ی مناسبی برای آموزش کنترل شب ادراری هستند.

توانایی کنترل ادرار و مدفوع در طول شب و روز با توانایی های دیگری که در طول روز به آنها نیاز دارد متفاوت است. برای اینکه فردی در طول شب خودش را کنترل کند ابتدا باید از تخلیه جلوگیری کند یا یاد بگیرد که چگونه در زمان لازم به سیگنالهای حسی که نیاز به دستشویی رفتن را ایجاد می کند پاسخ دهد.

مهمترین و مؤثرترین روش در آموزش دستشویی رفتن این است که هر دو روش را با هم تلفیق کنیم.

وقتی در حال آموزش کنترل شبانه ی ادرار و مدفوع هستیم آموزش پذیر باید:

- بعدازظهرها مایعات کمی مصرف کند اما در طول روز او می تواند به اندازه ی کافی مایعات مصرف کند.

- 2تا 3 ساعت قبل از خواب مایعات مصرف نکند.

- هر شب در زمان مشخصی به رختخواب برود حتی در روزهای تعطیل

- زمان خواب او باید ثابت باشد

- قبل از اینکه به رختخواب برود به دستشویی برود

- در طول شب برای رفتن به دستشویی او را بیدار کنیم

- صبح روز بعد بلافاصله پس از بیدار شدن از خواب او را به دستشویی ببریم.

مشکلات متداول و راه حل هایی در مورد آموزش دستشویی برای افراد اوتیسم

موضوعی که در این بخش بررسی می شود در رابطه با مشکلات خاصی است که افراد اوتیستیکی در حین آموزش دستشویی با آن مواجه می شوند. استراتژی های پیشنهادی در این کتاب، دستورالعمل های مختصری هستند که با ذکر مثال هایی برای موقعیت های متفاوت تکنیک های مناسبی را ارائه می دهند.

ترس از دستشویی

مشکلات بعضی از افراد برای آموزش دستشویی به دلیل ترس از وارد شدن به توالت است. به نظر می رسد که این مورد بیشتر در دستشویی های عمومی و مدرسه اتفاق می افتد، که ممکن است علت آن سردی، اندازه، سر و صدا، افزایش تعداد افراد در آنجا و ناآشنابودن محیط باشد.

ترس از دستشویی ممکن است با روشهای زیر از بین برود:

- حساسیت زدایی شخص برای دستشویی رفتن با ایجاد تجربیات دلپذیر و مثبت و آرام کننده

- استفاده از تصاویری که به طور مستقیم توجه شخص را به خود جلب کند.

- استفاده از تقویت مثبت برای دستشویی رفتن.

«ترس از نشستن روی سنگ توالت»

فقط بعضی از افراد خصوصاً اطفال از نشستن روی سنگ هراس دارند و واکنش های منفی از خود نشان می دهند. این واکنش ها از نوع احساس ناراحتی و حتی مقاومت فیزیکی از نزدیک شدن به سنگ توالت می باشند. این واکنش ها ممکن است ناشی از احساس کم حوصلگی، احساس افتادن و عدم تعادل بر روی سنگ توالت و حتی احساس ترس از سر و صدای آب و حتی احساس ترس از افتادن داخل آب و لمس کردن آب باشد.

ترس از نشستن بر روی سنگ توالت ممکن است به روش های زیر درمان شود.

1- استفاده از وسائل و نشیمنهای مطمئن و ثابت به طوری که شخص احساس امنیت کند.

2- استفاده از یک میز به عنوان حمایت کننده فرد هنگام نشستن بر روی سنگ توالت

3- استفاده از تجارب و موارد خوشایند همانند موسیقی دلخواه در حین توالت کردن

4- استفاد از صندلی جداگانه و یا هر وسیلة حمایت کننده دیگر

5- استفاده از پاداش های مثبت برای آموزش توالت

واکنش های منفی برای برداشتن پوشک بچه

گهگاه بعضی افراد آموزش دستشویی را با نگرانی شروع می کنند و این نگرانی مانع تلاش آن ها برای جایگزین کردن شورت یا شلوار بجای پوشک می شود. برای افرادی که به پارچه های ویژه و فشرده حساس هستند. انواع مختلفی از پارچه ها یا لباس ها تهیه کردند. که این موضوع می تواند منبع مهمی برای ناراحتی باشد. احساس رضایت ممکن به وسیلة کهنه ای که ایجاد محکمی در پاها و کمر می کند بوجود می آید روی هم رفته فشار کهنه روی بدن کودک یا احساس وجود پارچه بر خلاف لخت بودن رضایت او را جلب می کند. وقتی که کسی نسبت به جایگزین کردن شلوار به جای پوشک واکنش منفی نشان دهد.

- پوشک بچه را روی شورت او قرار دهیم و به تدریج آن را حذف کنیم یا قسمت های کوچکی از پوشک را از او دور کنیم و با قسمت هایی که خیلی احساس خشنودی او را فراهم نکند، شروع کنیم.

به جای پوشک برای یک دورة کوتاه در روز به او شورت بپوشانیم به تدریج تعداد دوره های شورت پوشیدن او را زیاد کنید، سپس مدت زمان آن را افزایش دهید یا از استراتژی های پیش از آزمون استفاده کنید و برای پوشیدن شورت به او پاداش دهید.